האזינו לפרופ' בועז סנג'רו בנושא זה גם בפודקאסט "השימוע": היקף התופעה, בטיחות במשפט הפלילי ומדע זבל.

א. מבוא

חלקו הראשון של המאמר (פרקים ב-ד) עוסק בתחום הבטיחות במשפט הפלילי; חלקו השני (פרק ה) מציע הקמת מכון לאומי לבטיחות מפני הרשעת חפים מפשע; וחלקו השלישי (פרק ו) סוקר בקצרה את הפעילות שכבר קיימת בישראל בתחום זה – "צוות בטיחות במשפט הפלילי".

ב. בטיחות מפני הרשעת חפים מפשע

הרשעת חפים מפשע היא העוול הגדול ביותר שמדינה ליברלית מסבה באופן שיטתי לאזרחיה ולתושביה. תמיד היו ותמיד תהיינה תאונות. בתחומים מסוימים של חיינו נראה שזוהי מציאות בלתי נמנעת. אך שיעור גבוה של תאונות אינו בלתי נמנע, אלא תוצר של רשלנות; או אפילו אדישות – כאשר מודעים לסכנה אך לא פועלים בנחישות לצמצומה.

כיום, בעיקר בעקבות ממצאיהם המדהימים של מיזם החפות האמריקני ושל מיזמים דומים ברחבי העולם, לא ניתן עוד לקבור את הראש בחול, שהרי כבר ברור לכל מי שנחשף למחקרים בנושא מן העשורים האחרונים שקיימת תופעה נרחבת של הרשעת חפים מפשע, בכל שיטות המשפט המוכרות לנו.[1] כך, למשל, במיזם החפות המקורי כבר טוהרו (exoneration; זיכוי שלאחר הרשעה חלוטה) כשלוש מאות אסירים חפים מפשע שהורשעו בעבירות החמורות ביותר (אונס או רצח) ונידונו לעונשים החמורים ביותר (מאסר עולם או אפילו מוות);[2] במרשם הזיכויים־שלאחר־הרשעה־חלוטה הרשמי הלאומי האמריקני מופיעים כבר כארבעת אלפים מקרים;[3] וכל העוסקים בנושא מסכימים שמדובר רק בקצה־הקרחון המבצבץ מעל למים, כשרובו שקוע ונסתר. האומדנים של המומחים לנושא נעים בין 5% לבין 10% מכלל האסירים, שהם חפים מפשע.[4]

במשפט הפלילי הרשעת־שווא היא המקבילה המרכזית לתאונה כמו התרסקות מטוס. יש, כמובן, סוגים נוספים של תאונות במשפט הפלילי, כגון מעצר־שווא, חקירה דורסנית של חשוד, וחיפוש משפיל, שגם הן גורמות נזק משמעותי לחשוד. אך כהכללה הרשעת־שווא היא התאונה החמורה ביותר, שמסבה את הנזקים הגדולים ביותר.

במונחים של הנדסת בטיחות, גם מערכת המשפט הפלילי היא "מערכת בטיחות קריטית",[5] שבה כשל מערכתי צפוי לגרום נזקים חמורים לפרט ולחברה: החל מהרס חיי המורשע־בטעות ובני משפחתו, במיוחד כשהוא נשלח למאסר; דרך בזבוז המשאבים שבניהול חקירה, מעצר, איסוף ראיות, ניהול משפט וכליאה של אדם חף־מפשע; ועד לנזק לחברה כתוצאה מכך שהפושע האמיתי נותר חופשי. הרשעת־שווא של חף־מפשע היא כשל מערכתי ותאונה כמו התרסקות מטוס קרב – לא רק כדימוי, אלא גם במונחים כלכליים.[6] יצוין כי אפילו אם שיעור התופעה היה נמוך, עדיין הייתה על המדינה חובה מוסרית ואולי אף חובה משפטית לפעול בנחישות לצמצומה, שהרי המדינה עצמה היא שיוצרת את הסיכון להרשעת חף־מפשע, בכך שהיא יוזמת הליכים כנגד אדם מסוים. בנוסף, כשאנו יודעים שראיה או פרוצדורה מסוימת היא בעייתית מבחינה בטיחותית, קמה חובה לשיפור המצב ללא קשר לאומדן הרשעות־השווא. נניח למשל שיש ראיה גרועה, ששיעור הטעויות בה גבוה. כזה הוא המצב, למשל, באשר למסדרי־הזיהוי. מכיוון שניתן לשפר אותם, קמה חובה לעשות כן, במיוחד כשבתחום זה עלות השיפור אינה גבוהה.

נדרשות כמה הגדרות והבהרות.[7] במשפט הפלילי הרשעת־שווא היא המקבילה המרכזית לתאונה כמו התרסקות מטוס. יש, כמובן, סוגים נוספים של תאונות במשפט הפלילי, כגון מעצר־שווא, חקירה דורסנית של חשוד, וחיפוש משפיל, שגם הן גורמות נזק משמעותי לחשוד. אך כהכללה הרשעת־שווא היא התאונה החמורה ביותר, שמסבה את הנזקים הגדולים ביותר. ניתן, כמובן, להבחין ולסווג את הרשעות־השווא בהתאם לחומרת הנזק. כך, למשל, ברור כי מאסר קצר חמור מתשלום קנס, ומאסר ארוך חמור ממאסר קצר. אך בכל הרשעות־השווא נגרם נזק משמעותי, שכולל את הקלון שדבק באדם המורשע־בטעות ומוכתר כעבריין. לכן ההגדרה המוצעת לתאונה כוללת את כל הרשעות־השווא. אשר להגדרה של "הרשעת־שווא", אומנם יש למנוע את כל סוגי ההרשעות המוטעות, לרבות אלה שבבסיסן פגיעה בהליך ההוגן והפרה משמעותית של זכויות האדם, כלומר, בענייננו, זכויות חשודים ונאשמים; אך המאמר מתמקד בהרשעות של חפים מפשע ("actual innocence"; "חפות ממשית"; חפות עובדתית). לבסוף יובהר כי זיכוי מוטעה חרף קיומן של ראיות להוכחת האשמה מעבר לספק סביר אינו בגדר תאונה, אלא כישלון של המערכת במילוי משימתה.

בתחומים שבהם תמיד הייתה מודעות לצורך בבטיחות, כגון חלל, תעופה, תחבורה והנדסה, קיים ניסיון מתמשך להעלאת הבטיחות, בהתבסס על משוב שמאפשר לקבוע אם הושגו המטרות הבטיחותיות וניתן להתקדם ולהציב מטרות בטיחותיות חדשות, גבוהות יותר. אך במשפט הפלילי אין משוב, והוא כפוף ל"עיקרון התאונות הנסתרות",[8] שמקשה מאוד על קידום הבטיחות. כשקיימת תקלה בחללית או במטוס מבחינים בה – לכל המאוחר בהתרסקות. כשגשר לא נבנה כהלכה ניתן להבחין בקריסתו. כשקיים ליקוי בבלמים של מכונית הוא יתגלה לכל המאוחר בתאונה. אך כשמורשע אדם חף־מפשע, רוב הסיכויים הם שלא נדע זאת לעולם. הערעור יידחה, משפט חוזר קרוב לוודאי שכלל לא ייערך, וזעקות האסיר לחפותו לא תזכינה לאמון. ההנחה של מערכת המשפט היא שאם אדם הורשע משמע שהוא אשם, ואין מכשיר אמין לבדיקת נכונות ההרשעות. אילו היה מכשיר כזה – היו משתמשים בו כבר במשפט הראשון. מכיוון שרוב מוחלט של התאונות הן נסתרות ואין לנו משוב על המערכת, הדרך לשיפור המערכת היא לימוד שיטות של בטיחות מתקדמת מתחומים שבהם הבטיחות היא מפותחת.

ג. בטיחות מתקדמת – על קצה המזלג

הבטיחות המתקדמת החלה להתפתח לאחר מלחמת העולם השנייה, בתחום התעופה הצבאית. עד אז גישת הבטיחות הייתה "טוס־תקן־טוס" (Fly-Fix-Fly): הטיסו מטוסים מדגם מסוים עד שהתרחשה התרסקות. בשלב זה קרקעו את כל המטוסים מאותו סוג, חקרו מהו מקור התקלה, תיקנו את הליקוי בכל המטוסים, והמשיכו להטיסם – עד לתקלה הבאה, שבעקבותיה חזרו על כל השלבים הללו. שיטת בטיחות זו התבססה על לימוד מניסיון העבר כדי לתקן ליקויים ולמנוע תאונות נוספות מאותו סוג. אך לא הייתה בה הגנה מפני גורמי סיכון לא ידועים שצפויים היו להתגלות בעתיד. כשטכנולוגיית המטוסים התקדמה והם הפכו יקרים מאוד, מקבלי ההחלטות כבר לא היו מוכנים להסתפק בשיטת בטיחות שבה מחיר הלימוד של כל תקלה היה התרסקות – המחיר היה גבוה מדי. על רקע זה נולדה שיטת הבטיחות המתקדמת. משקיעים בה מחשבה רבה וממון וההצדקה לכך היא לא רק מוסרית (חיי הטייס) אלא גם כלכלית. כך, למשל, כשפיתחו לפני למעלה מחצי מאה את מטוס ה־14F של הצי האמריקני, השקיעו בתוכנית הבטיחות סכום נכבד של חמישה מיליוני דולרים. ההשקעה הייתה מאוד כדאית משום שמחיר מטוס אחד היה אז חמישה עשר מיליון דולרים ודי בכך שהתוכנית מנעה התרסקות אחת ויחידה כדי להפכה לכדאית מאוד.

בשיטות הבטיחות המתקדמת, המטרה המרכזית היא מניעת תאונות לפני התרחשותן, כך שכבר השימוש הראשון יהיה בטוח ("First Time Safe"). שיטת "טוס־תקן־טוס" פינתה את מקומה לשיטת "זהה־נתח־שלוט" ("Identify-Analyze-Control): זיהוי שיטתי של גורמי סיכון עתידיים (Hazards); ניתוח הסתברות התממשותם; ונטרול הסיכון או לפחות הפחתתו לרמה שניתן לקבל.[9]

שיטות בטיחות מתקדמות שכאלה אומצו גם בתחומים אחרים, תחילה בהנדסה ובתחבורה ובהמשך, באיחור, גם בעבודה וברפואה. הן מבוססות, בין היתר, גם על חינוך לבטיחות ואימון; פיתוח תרבות של בטיחות; חובת דיווח לא רק על תאונה אלא גם על תקרית (incident; קרבה לתאונה); הערכת סיכונים מקצועית, שמספקת בסיס נתונים שמאפשר ניהול סיכונים והקצאת משאבים למניעתם; תהליך שיפור מתמיד; ועל ההבנה שלא די בבטיחות של כל רכיב במערכת כשלעצמו, אלא נדרשת גם בטיחות של המערכת בכללותה.

ד. מדוע מערכת המשפט הפלילי מפגרת בתחום הבטיחות?

יש לאמץ את גישת הבטיחות המתקדמת "זהה־נתח־שלוט" למשפט הפלילי וללמוד מודלים ספציפיים של בטיחות מתחומים כמו תעופה, הנדסה ותחבורה. כך, למשל, יש ליצור מנגנון דיווח על תקריות, שבהן התאונה נמנעה הודות למזל; מנגנון המבוסס בתחומים אלה על התובנה שתנאים של כמעט־תאונה שאינם מטופלים צפויים להניב תאונה. למעשה, בתחומים שבהם הבטיחות מתקדמת מאוד, כגון תעופה, כבר לא ניתן ללמוד מתאונות, משום שהן כבר כמעט לא קיימות, והדרך ללמוד ולהשתפר מבחינה בטיחותית היא באמצעות לימוד מתקריות.

בניגוד מקומם למקובל בתחומים אחרים, בתחום המשפט הפלילי, שבו כלל לא יודעים על רובן המכריע של התאונות בשל עיקרון התאונות הנסתרות, בכל זאת מקלים ראש בתקריות ונוטים להתעלם מהן. למעשה, הנטייה היא להתייחס למקרה שבו כמעט הורשע חף־מפשע אך הדבר התגלה מבעוד מועד כאל הצלחה של המערכת. שוו בנפשכם שבעקבות תקרית שבה שני מטוסים כמעט התנגשו היו אנשי התעופה טופחים לעצמם על השכם ואומרים: "ראו כמה המערכת טובה: זיהינו מבעוד מועד את הסכנה ומנענו את התאונה…". יתרה מזו, בתחום המשפט הפלילי אפילו התאונות – המקרים המעטים שבהם מתגלה שהורשע חף־מפשע – אינן נחקרות כראוי.

ציור: ד"ר חגית תורג'מן

כיצד ניתן להסביר (אם כי לא להצדיק) את העובדה שלא זו בלבד ששיטות הבטיחות המתקדמות אינן מוכרות בתחום המשפט הפלילי, אלא אפילו שיטת הבטיחות הבסיסית ביותר "טוס־תקן־טוס" אינה מופעלת באופן שיטתי? הדבר מתאפשר משום שבהשפעת עיקרון התאונות הנסתרות כלל לא מזהים את הרשעות־השווא. לכן לא זו בלבד שלא ניתן להפעיל את המודל לעתים קרובות, אלא אף קובעי המדיניות משתמשים במספר הנמוך יחסית של הרשעות־השווא שנחשפות כדי לטעון שהמערכת כמעט מושלמת ולא זקוקה לשיפורים יסודיים. הסבר אפשרי נוסף הוא המחשבה המוטעית שלפיה בעוד שמטוסי נוסעים לא בטוחים הם סיכון לכולנו, מערכת משפט פלילי לא בטיחותית היא סיכון רק להם, לעבריינים הפוטנציאליים, לרעים. זוהי כמובן תפישה מוטעית בעליל.

ה. הקמת מכון לאומי לבטיחות במשפט הפלילי

פיתוח בטיחות מתקדמת במערכת נטולת תרבות של בטיחות מצריך הקמת גוף מיוחד שיוביל את התהליך, והעמדת המשאבים ההכרחיים לשם כך. כך, למשל, בארצות־הברית הוקמו: בתחום התעופה – the Federal Aviation Administration (FAA) ; בתחום התחבורה – the National Transportation Board (NTSB); בתחום המזון והתרופות – the Food and Drug Administration (FDA), שהשפעתו ניכרת בכל העולם המערבי; בתחום התעסוקה – the Occupational Safety and Health Administration (OSHA); ובתחום הבריאות – כמה וכמה גופי בטיחות.[10] בכל התחומים הללו, ההכרה בחשיבות הבטיחות והצורך לקדם אותה הוליכו למתן עדיפות לאומית לבטיחות, למנהיגות שמקדמת בטיחות, לפיתוח בסיסי ידע ונתונים, להפצת הידע ולהעמדת המשאבים הדרושים לקידום האג'נדה הבטיחותית.

לפחות מן הבחינה התיאורטית, אפשרי שהבטיחות תתפתח בתחום מסוים עקב בצד אגודל, ללא תמיכתו של גוף בטיחות מרכזי ייעודי. אך תהליך "אבולוציוני" שכזה עלול לארוך שנים רבות, ובמערכת שנמצאת עדיין במערת אפלטון מבחינה בטיחותית, כמו מערכת המשפט הפלילי, אין לנו הפריווילגיה להתנהל על מי מנוחות ולהמשיך שנים בתפקוד לא בטיחותי שמניב הרשעות רבות של חפים מפשע, שאותן ניתן וצריך למנוע. למעשה, מרגע שמתברר הצורך בהנהגת בטיחות בתחום מסוים וקיימת הצדקה מוסרית וכלכלית לעשות כן, ההימנעות מפעולה היא רשלנות, משום שעלות האמצעים למניעת הנזק קטנים בהרבה משיעור הנזק.

מטרת־העל היא הנהגת בטיחות מתקדמת במשפט הפלילי, לשם מניעת טעויות והפחתת שיעור הרשעתם של חפים מפשע. מהן המטרות המסוימות שיש להציב בפני מכון לאומי לבטיחות במשפט הפלילי ומהם התפקידים שיוכל למלא כדי לקדם את מטרת העל? ראשית, מכון הבטיחות ייצור מנגנון מתוחכם לדיווח־חובה על תאונות ולדיווח על תקריות שחלקו חובה וחלקו וולונטרי, תוך מתן חסינות למדווח במקרים המתאימים.

שנית, מכון הבטיחות יערוך בעצמו או יממן מחקרים מתקדמים בכל אחד מן התחומים המרכזיים, כגון עדויות ראייה ומסדרי־זיהוי,[11] הודאות בחקירה,[12] ראיות מדעיות,[13] עסקות־טיעון,[14] התנהגות לא הולמת של אנשי אכיפת החוק,[15] הליכים שלאחר ההרשעה[16] ועוד. המכון ישתף פעולה עם מוסדות להשכלה גבוהה לשם קידום המחקר בתחומים הרלוונטיים.

שלישית, מכון הבטיחות יפתח תרבות של בטיחות בקרב כל בעלי התפקידים במערכת המשפט הפלילי, לרבות חוקרי המשטרה, מומחי המעבדות הפורנזיות, התובעים, הסניגורים והשופטים. הדבר יצריך הפצת ידע הן באמצעות פרסום מחקרים והן באמצעות אימון והשתלמויות. הטוב ביותר יהיה לשלב את תוכני־הבטיחות כבר בהכשרה המקצועית הבסיסית ובלימודי המשפטים והקרימינולוגיה.

רביעית, על בסיס המחקרים שמכון הבטיחות יערוך או יקדם ועל בסיס הדיווחים שיקבל באמצעות מנגנון הדיווח על תאונות ועל תקריות, יוקם בסיס נתונים בכל אחד מהתחומים הרלוונטיים: הראיות השונות, ההליכים השונים ועוד. בסיס נתונים זה יועמד לרשות הציבור וישמש למחקרים נוספים.

חמישית, מכון הבטיחות יכלול מומחים פנימיים או ימנה מומחים חיצוניים בכל אחד מהתחומים הרלוונטיים והם, בהתבסס על המחקרים, הדיווחים, ובסיס הנתונים הנ"ל, ימליצו המלצות בטיחותיות לשיפור כל אחד מן הגופים הפועלים במערכת המשפט הפלילי: המשטרה־החקירות, התביעה המשטרתית, המעבדות הפורנזיות, הפרקליטות, הסניגוריה ובתי־המשפט. יגובש קוד אתי לכל אחד מהתחומים. יוקמו צוותים שיעסקו בראיות המרכזיות (כגון עדויות ראייה ומסדרי־זיהוי, הודאות בחקירה, ראיות מדעיות) ובהליכים המרכזיים (כגון עסקות־הטיעון, החקירה המשטרתית, הליכים שלאחר הרשעה), וכל אחד מהם יגבש נוהל לעבודה מיטבית ("best practice") ויפתח כלים בטיחותיים. בכל צוות יהיה גם מומחה לבטיחות, שיוכל להציע שיטות בטיחות מתקדמות המקובלות בתחומים כמו תעופה, תחבורה, הנדסה ורפואה. בנוסף לצוותים שיעסקו בראיות השונות ובהליכים השונים, יפעל גם צוות שתפקידו יהיה להציע שינויים מבניים (כגון הוצאת המעבדות הפורנזיות משליטת המשטרה והפיכתן לגופים עצמאיים, בדומה למרכז הלאומי לרפואה משפטית; וכגון איחוד הטיפול בתיקים הפליליים, כך שירוכזו בפרקליטות ולא יטופלו במשטרה, לשם יצירת "הפרדת רשויות" בין החקירה לבין ההאשמה).

שישית, מכון הבטיחות יפרסם את הנהלים לעבודה מיטבית ואת המלצות צוותי המומחים ויוודא שהם יונחלו לבעלי התפקידים השונים בהכשרה הבסיסית לתפקיד, בהשתלמויות תקופתיות ובאימונים. הכשרה ואימון בטיחותיים צריכים להיות חלק בלתי נפרד מההכשרה והאימון המקצועיים, והשתלמויות בטיחותיות תקופתיות צריכות להיות תנאי לקידום מקצועי בדרגה או בתפקיד.

שביעית, מכון הבטיחות יפרסם דוחות שנתיים שבהם יסקור את ההתקדמות בשנה החולפת ויציב מטרות מסוימות לעתיד. בתורת הבטיחות המתקדמת מקובל מאוד העיקרון של שיפור מתמיד, אינסופי. לפיכך, בכל פעם שמושגות המטרות, מציבים מטרות חדשות, גבוהות יותר. ואם לא הושגו המטרות, מנסים להשיגן בדרכים אחרות. כל עוד קיימות הרשעות מוטעות של חפים מפשע (ונראה כי בעתיד הנראה לעין תהיינה כאלה, אם כי ניתן וצריך להפחית את שיעורן) יהיה צורך בתהליך שיפור מתמשך. זוהי גם הצדקה נוספת להקמת מכון לאומי לבטיחות במשפט הפלילי. לא ניתן לקיים תהליך בטיחותי כזה באמצעות הקמה של וועדה שפועלת באופן חד־פעמי. גם אם תמליץ המלצות טובות, יהיה צורך במעקב אחר יישומן, בבחינה מעמיקה של תוצאותיהן, בלימוד ממחקרים חדשים, בהמלצות נוספות, וכו'.

לבסוף, כדי להתחיל תהליך בטיחותי משמעותי, על הכנסת לחוקק חוק שיקים מכון לאומי לבטיחות במשפט הפלילי, יגדיר את מטרותיו ואת תפקידיו, יקנה לו את הסמכויות הדרושות ויקצה לו את המשאבים הדרושים. משאבים אלה צריכים להיות פרופורציוניים לנזקיה העצומים של התופעה של הרשעת חפים מפשע.

ו. "צוות בטיחות במשפט הפלילי"

בשנת 2020 הוקם "המכון לבטיחות במשפט הפלילי" במכללה האקדמית גליל מערבי.^[17] ב־2021 הוקם והופעל "צוות בטיחות במשפט הפלילי". פעילות הצוות מבוססת על התיאוריה של בטיחות במשפט הפלילי שנסקרה לעיל ושואבת השראה מהמודל האמריקני "Sentinel Event Review".[18] אך בעוד שהצוותים האמריקנים דנים בתאונות לאחר התרחשותן, דוגמת הרשעת חף מפשע או ירי קטלני של שוטרים באזרחים ללא הצדקה, הצוות הישראלי דן בתקריות בהן כמעט הורשעו חפים מפשע. היתרונות של דיון בתקריות ולא בתאונות הם שקל יותר לזהותן, הן רבות וזמינות, וההתנגדות לחקירתן קטנה, שהרי לא נגרם נזק גדול ולכן איש לא חשוף לייחוס אשמה ולהטלת אחריות.

את המקרים הנדונים בפגישות הצוות מביאים חברי הצוות מעבודתם השוטפת ולאחר שהמכון מוצא שהמקרה מתאים לדיון, חומר הקריאה הרלוונטי (חומרי חקירה, החלטות שיפוטיות וכדומה) מועבר לחברי הצוות והם לומדים אותו לפני הדיון. בדיון עצמו מנתחים את האירוע בהתאם לתורת הבטיחות וחושבים כיצד ניתן לשפר את המערכת כדי שבעתיד לא תיווצר הסכנה המוחשית להרשעת חף מפשע שנוצרה בתקרית הנוכחית. אין מסתפקים בגורם בודד ומשתדלים לאתר את כל נקודות החולשה של המערכת שאותן חשפה התקרית. בהתאם, אין מסתפקים בגורמים שפעלו פעולה מסוכנת ומחפשים גם גורמים שלא מנעו את הסכנה. הדיון מכוון להשיב על שלוש השאלות: "מה קרה? מדוע הדבר קרה? כיצד ניתן למנוע מקרים כאלה בעתיד?"

חשש מרכזי של אנשי הפרקליטות, התביעה המשטרתית וחקירות המשטרה היה מפני פרסום מקרים שעלול להוביל לניסיונות להטלת אחריות נזיקית על בעלי תפקידים. מכיוון שמטרת צוות הבטיחות איננה ייחוס אשמה והטלת אחריות, אלא דיון פתוח, גלוי ושקוף שמטרתו הפקת לקחים וגיבוש המלצות לשיפור, הפתרון שנמצא הוא שחברי הצוות שמביאים לדיון מקרים מעבודתם יכולים להביאם באופן אנונימי, ללא שמות המעורבים באירוע (המעורבים באירוע הפלילי או הנחזה כפלילי; והמעורבים בטיפול בתיק במשטרה ובתביעה). כן הובטח שפרסום המלצות הצוות בציבור לא יכלול שמות ויכלול רק תיאור תמציתי של עובדות האירוע, כך שקשה מאוד יהיה לזהותו. החלק החשוב בפרסום הוא המלצות הצוות, ותיאור העובדות בא רק כדי לתקף אותן באמצעות הצגת הרקע העובדתי שהוליך אליהן.

הרכב חברי הצוות תוכנן לכלול שתי פרקליטות מחוז (של המחוזות הצפוניים בפרקליטות: חיפה וצפון); שתי סניגוריות מחוזיות (של אותם מחוזות); שתי ראשות תביעה משטרתית (של מחוזות המשטרה צפון וחוף); שני קציני חקירות ראשיים (של אותם מחוזות);[19] ארבעה אנשי אקדמיה; שני סניגורים פרטיים; ראש המכון הלאומי לרפואה משפטית; ושתי שופטות בדימוס.^[20] שילוב שני חברי צוות כנגד כל אחד מהתפקידים נועד לאפשר דיון בעל ראייה כוללת גם כאשר נבצר מאחד מחברי הצוות להשתתף באותו דיון.^[21]

העדפת בעלי התפקידים הבכירים נובעת מהציפייה שיישמו את תובנות הבטיחות של הצוות בעבודה השוטפת שלהם ושל אנשיהם באופן מיידי, הרבה לפני שהמלצות הצוות תזכינה לחקיקה. חשוב לציין שעצם ההשתתפות בשיח של בטיחות מקנה למשתתפים מיומנויות שתאפשרנה יצירת תרבות של בטיחות בארגונים השונים. הבחירה במחוזות הצפוניים נובעת מהקרבה הגיאוגרפית למכללה האקדמית גליל מערבי שבה מתקיימים דיוני הצוות, ומניבה יתרון בכך שבעלי התפקידים מכירים מעבודתם השוטפת ונוח להם לשתף פעולה בדיוני הצוות. החברות בצוות היא קבועה, כדי לאפשר לימוד והתקדמות תחום הבטיחות, היכרות ואמון בין חברי הצוות ורציפות בדיונים.

בשנת 2023 פרסם המכון לבטיחות במשפט הפלילי דוח מסכם של פעילותו בשנים 2020-2022. פרק מרכזי בדוח מתאר את פעילות צוות הבטיחות, סוקר את שמונת האירועים הבטיחותיים שנדונו – תקריות של קרבה לתאונה של הרשעת חף מפשע, ומציג את המלצות הצוות.^[22] בקרוב יפורסם גם מאמר אקדמי שבו מנותחים האירועים שנדונו ומנותחות המלצות הצוות בניסיון לקדם את הבטיחות במשפט הפלילי הישראלי.[23]

בעתיד הקרוב ייעשה ניסיון להקים צוות דומה במחוז הדרום ובמוקדם או במאוחר צפוי משרד המשפטים לאמץ את הרעיון ולפרוש חסותו ומשאביו על מכון לאומי לבטיחות במשפט הפלילי. מעבר לתקוות שההמלצות הבטיחותיות של הצוות תאומצנה במשטרה, בפרקליטות, בסניגוריה ובבתי־המשפט ושבעתיד תבשלנה לכדי חקיקה, הצוות והמכון נועדו גם להוכיח היתכנות של הקמת מכון לאומי לבטיחות במשפט הפלילי. אין די במכון אקדמי, אלא יש להקים מכון לאומי בעל משאבים וסמכויות, כפי שהוצע לעיל באופן מפורט. מכון כזה לא יסתפק בהמלצות, אלא יהיה מוסמך גם לכפות את הבטיחות, באמצעות אסדרה, כמקובל באשר למערכות בטיחות קריטית אחרות, כגון בתחום המזון והתרופות, שם ה־F.D.A. לא רק ממליץ אלא אף כופה כללי בטיחות.

ז. אחרית דבר

הרשעת חפים מפשע היא עוול עצום שהמדינה עצמה גורמת לאזרחיה ולתושביה באופן שיטתי. עוול שיטתי מחייב התמודדות שיטתית, באמצעות הקמת מכון לאומי לבטיחות מפני הרשעת חפים מפשע. מכון כזה יוכל לצמצם את הפער העצום שבין רמת הבטיחות הגבוהה מאוד המקובלת בתחומים כמו תעופה, תחבורה והנדסה לבין רמת הבטיחות הירודה הקיימת במשפט הפלילי. יש למערכת המשפט הרבה מה ללמוד, יש לה ממי ללמוד, ועם מעט צניעות היא הייתה ממהרת לעשות כן. על הכנסת להאיץ תהליך זה.

אזכור מוצע: בועז סנג'רו "הקמת מכון לאומי לבטיחות מפני הרשעת חפים מפשע" רשות הרבים (14.11.2024).

[1] בועז סנג'רו הרשעת חפים מפשע בישראל ובעולם: גורמים ופתרונות 27-42 (רסלינג, 2014).

[2] ראו האתר הרשמי של ה- Innocence Project בכתובת: https://innocenceproject.org/.

[3] המספר המדויק למועד כתיבת שורות אלה (4.11.24) הוא 3,608 והוא עולה תכופות. ראו האתר הרשמי של ה־National Registry of Exonerations.

[4] בועז סנג'רו בטיחות מפני הרשעת חפים מפשע 17-25 (נבו, 2023).

[5] Mordechai Halpert & Boaz Sangero, From a Plane Crash to the Conviction of an Innocent Person: Why Forensic Science Evidence Should Be Inadmissible unless It Has Been Developed as a Safety-Critical System, 32 Hamline L. Rev. 65, 70 (2009).

[6] Boaz Sangero & Mordechai Halpert, A Safety Doctrine for the Criminal Justice System, Mich. St. L. Rev. 1293, 1304–1305 (2011).

[7] Boaz Sangero, Safe Convictions, 30 Criminal Law Forum 375, 376–377 (2019).

[8] Sangero & Halpert, לעיל ה"ש 6, בעמ' 1314-1316.

[9] סנג'רו, לעיל ה"ש 4, עמ' 37-56.

[10] סנג'רו, לעיל ה"ש 4 בעמ' 40.

[11] Boaz Sangero, Applying the STAMP Safety Model to Prevent False Convictions Based on Eyewitness Misidentifications, 83 Albany Law Review 931 (2020).

[12] Boaz Sangero, Safety from False Confessions, 54(1) Crim. L. Bulletin 25 (2018).

[13] Boaz Sangero, Safety from Flawed Forensic Sciences Evidence, 34 Ga. St. U. L. Rev. 1129 (2018); Boaz Sangero, Safety in Forensic Science, 82 Ohio State Law Journal Online (2021).

[14] Boaz Sangero, Safety from Plea-Bargains' Hazards, 38 Pace L. Rev. 301 (2018).

[15] בועז סנג'רו "ביקורת החקירה המשטרתית" מעשי משפט יב 217 (2021).

[16] Boaz Sangero, Safety in Post-Conviction Proceedings, 51 The John Marshall Law Review 773 (2019).

[17] מייסדי המכון הם פרופ' בועז סנג'רו, ד"ר חגית תורג'מן וד"ר יוסף זהר. לאתר המכון ראו כאן.

[18] James M. Doyle, Learning from Error in the Criminal Justice System: Sentinel Event Reviews, in Mending Justice: Sentinel Event Reviews 3 (National Institute of Justice, Special Report, 2014); John Hollway & Ben Grunwald, Applying Sentinel Event Reviews to Policing, 18 Criminology & Pub. Pol'y 705, 705 (2019).

[19] בפועל, קציני החקירות שבצוות לא היו ראשי אגפי החקירות של מחוזות המשטרה, אלא חוקרים מנוסים.

[20] הנהלת בתי־המשפט לא מאפשרת לשופטים מכהנים להשתתף בפורום שכזה.

[21] מתכונת זו תואמת כלי בטיחות שמפאת קוצר היריעה לא נדון במאמר זה – יצירת יתירות (redundancy) באופן של הכפלת רכיבים טכנולוגיים (כגון מחשבים לגיבוי) והכפלת בעלי תפקידים (כגון מינוי שני עובדים לביצוע נפרד של בדיקות בטיחות). במערכת בעלת יתירות גבוהה, כשל ברכיב טכנולוגי או טעות אנוש לא יגרמו לקריסת כל המערכת. במערכת המשפט הפלילי היתירות נמוכה ולעיתים קרובות כשל של גורם אחד גורם לכשל של הגורמים האחרים, שמסתמכים עליו. על חשיבות היתירות במערכות בטיחות קריטית ועל היעדרה ממערכת המשפט הפלילי ראו: Sangero, Safe Convictions, לעיל ה"ש 7, בעמ' 421-418.

[22] המכון לבטיחות במשפט הפלילי דוח מסכם לשנים תשפ"א–תשפ"ב 2020–2022 (2023), ניתן לצפייה: https://www.wgalil.ac.il/report_9-1-23/.

[23] בועז סנג'רו, חגית תורג'מן, יוסף זהר "'צוות בטיחות במשפט הפלילי': התיאוריה, הניסיון המעשי ותפקיד המדינה" מחקרי משפט (עתיד להתפרסם).